Анкета пользователя читального зала

ГКУ РО «Центр документации новейшей истории Ростовской области»

Дело пользователя № _______

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия,имя,отчество_________________________________________________________

2. Дата рождения________________________________________________________________

3. Гражданство__________________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность_______________________________________________

________________________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование __________________________________________________________________

5.1.Ученая степень, звание ______________________________________________

6. Основание для проведения исследований ____________________________________

(направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки______________________________________

_____________________________________________________________________

8. Цель работы ____________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона _____________________________

_________________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _____________________________

__________________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ____________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _________________________________________

__________________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение

Я, _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов ГКУ РО «Центр документации новейшей истории Ростовской области» и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной

информации, использование и распространение которой ограничено законодательством

Российской Федерации.

«______» ________________20____г.

________________________________

(подпись)

__________________________________________ _____ _________________ _________________________

должность сотрудника архива подпись расшифровка подписи

«________» __________________ 20_____г.


Возврат к списку

 



Ф.И.О.:*
E-mail:*
Текст сообщения:
Прикрепляемый файл:

Фотогалерея


  • Центр докум­ентац­ии

Режим работы:

Понедельник - четверг с 9:00 до 18:00

Пятница - с 9:00 до 16:45

Перерыв: с 13:00 до 13:45